Лимфостаз (лимфатический отек , лимфедема)

Застой лимфы — это патологическое состояние лимфатической системы, связанное с нарушением циркуляции лимфы и задержкой лимфатической жидкости в тканях. Застой лимфы, уплотнение тканей, стойкий отек и выраженное утолщение конечностей (лимфатический отек) могут привести к образованию язв на коже. Ультразвуковое исследование сосудов малого таза, брюшной полости и конечностей, рентген грудной клетки, лимфография и лимфосцинтиграфия необходимы для выявления причины застоя лимфы. Лечение застоя лимфы включает нехирургическое (массаж, компрессионная терапия, лечение волос, лекарственные препараты) и хирургическое лечение (реконструкция лимфатических анастомозов).

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины лимфостаза
• Классификация
• Симптомы лимфостаза
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение лимфостаза
• Прогноз и профилактика

Общие сведения

Застой лимфы (лимфедема, лимфатический отек) возникает при нарушении процесса лимфопоэза и ее оттока по лимфатическим сосудам из капилляров и органов и тканей конечностей в магистральные лимфатические и грудные сосуды. Согласно статистике ВОЗ, около 10% населения планеты страдает от лимфатического отека. При лимфатическом отеке наблюдается постоянный прогрессирующий отек конечностей и стоп и увеличение их объема, утолщение подкожной клетчатки, огрубение кожи, гиперкератоз, трещины и язвы. Прогрессирование застоя лимфы до развития слоновости (увеличения конечностей) приводит к инвалидности, вызывая психологические и физические страдания у пациента. Лечение лимфатического застоя проводится специалистами в области флебологии и лимфологии.

Причины лимфостаза

Развитие лимфостаз нижних конечностей может быть вызвано рядом факторов. Нарушения лимфообращения с застоем лимфы в тканях возникают при сердечной недостаточности, заболеваниях почек и гипопротеинемии, когда лимфатические сосуды не справляются с оттоком лимфы. Застой лимфы может быть результатом хронической венозной недостаточности при некомпенсированном варикозном расширении вен, посттромбофлебитическом синдроме и артериовенозных фистулах. Удаление избыточного количества тканевой жидкости приводит к компенсаторному расширению лимфатических сосудов, снижению их тонуса, развитию клапанной недостаточности и лимфатической недостаточности.

Причинами застоя лимфы могут быть пороки развития лимфатической системы, обструкция лимфатических сосудов при их повреждении (механические и хирургические травмы, ожоги), сдавление опухолями или воспалительными инфильтратами, затрудняющими лимфоток. При лимфадените и лимфангите обструкция одних лимфатических сосудов приводит к расширению и недостаточности клапанов в других сосудах, что приводит к застою лимфы.

Расширенная мастэктомия, выполненная по поводу рака молочной железы, в 10-40% случаев осложняется развитием лимфатического отека верхних конечностей. Диссекция подмышечных лимфатических узлов (подмышечная лимфаденэктомия) обычно выполняется во время мастэктомии — удаления лимфатических узлов в области местных метастазов. Вероятность развития лимфатического стаза напрямую зависит от объема иссечения подмышечных лимфатических узлов. Застой лимфы также может быть вызван раком простаты, лимфомой, паховой лимфаденэктомией и радиотерапией зоны регионального оттока лимфы.

В некоторых случаях нарушения лимфообращения с развитием застоя лимфы наблюдаются при рецидивирующем стрептококковом лимфангите (с мокротой и эризипелазом) и паразитарных инфекциях. В странах с тропическим климатом лимфатический филяриатоз встречается и распространяется комарами (слоновость, элефантиаз). Инфекция проявляется поражением лимфатических узлов, их увеличением, лихорадкой, сильной болью и увеличением ног, рук, груди или половых органов.

Классификация

В зависимости от этиологии застой лимфы может быть первичным или вторичным.

• Первичный застой лимфы характеризуется дисфункцией лимфатической системы, связанной с врожденными аномалиями лимфатических сосудов (дисплазия, аплазия или обструкция сосудов, недостаточность клапанов, наследственные синдромы). При первичной лимфоме могут быть поражены одна или обе конечности. Симптомы лимфатического отека проявляются уже в детстве и усиливаются в период полового созревания.
• Вторичный застой лимфы. Они говорят о вторичном застое лимфы в случаях повреждения или заболевания изначально нормально сформированной лимфатической системы. Вторичный лимфатический отек часто возникает на одной конечности, обычно в области предплюсны и голени, и чаще всего имеет посттравматический или воспалительный характер.

Лимфедема возникает преимущественно у женщин. У 91% пациентов лимфатический стаз возникает в нижних конечностях. Если лимфоэдема развивается в возрасте от 15 до 30 лет, мы говорим о ювенильной лимфоэдеме после 30 лет, т.е. о поздней лимфоэдеме. В возникновении застоя лимфы можно выделить три последовательные стадии

• 1 — Легкий преходящий отек;
• 2 — Необратимый отек;
• 3 — слоновость (необратимый отек, кисты и фиброз).

Симптомы лимфостаза

В самой легкой стадии лимфатического застоя систематически появляются преходящие отеки конечностей. Она становится более выраженной вечером и спонтанно исчезает утром после отдыха. Отек, как правило, усиливается после физических упражнений, длительного ограничения движений и длительного пребывания на ногах. Своевременное обращение к лимфологу и консервативное лечение приводят к стойкому регрессу заболевания, так как необратимые изменения и разрастание соединительной ткани на этой стадии еще не проявляются.

Лимфатический застой средней степени тяжести характеризуется несмываемым отеком, разрастанием соединительной ткани, утолщением и напряжением кожи и может быть болезненным. Надавливание пальцами на отечную ткань оставляет длительный след. Стойкий лимфатический отек может вызвать повышенную утомляемость и спазм в пораженной конечности.

Осложнения

В тяжелых случаях лимфатического отека возможно необратимое нарушение лимфатического дренажа, развитие фиброкистозных изменений в тканях и слоновости. Застой лимфы становится настолько выраженным, что конечность теряет свой контур и способность нормально функционировать. На этой стадии застоя лимфы могут наблюдаться контрактуры и остеоартрит, трофические язвы, экзема и развитие эризипелаза. Крайним исходом застоя лимфы может быть смерть пациента из-за тяжелого сепсиса. Застой лимфы повышает вероятность развития лимфосаркомы.

Диагностика

При появлении признаков лимфатического застоя следует обратиться к сосудистому хирургу (специалисту по венозной или лимфатической системе), чтобы определить причину этого состояния. При наличии повреждений нижних конечностей необходимо провести ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза. При лимфоэдеме рук — рентгенограмма грудной полости.

Для определения места лимфатического блока и проходимости сосудов используются рентгеновская лимфография, лимфосцинтиграфия с Tc-99m, МРТ и КТ. Эти методы позволяют определить изменения в лимфатическом русле и выявить извилистые участки, лимфангиэктазии и недостаточность клапанов.

Лимфатический отек отличают от тромбоза глубоких вен и постфлебитического синдрома, когда лимфатический отек односторонний, отек мягкий и определяется наличие гиперпигментации, варикозной экземы и варикозного расширения вен. Ультразвуковое исследование вен конечностей проводится для исключения венозной патологии.

Лечение лимфостаза

Целью лечения застоя лимфы является восстановление лимфатического дренажа от конечностей и других органов. При застое лимфы показан ручной лимфодренажный массаж, аппаратная воздушная компрессия, назначения физиотерапии (магнитотерапия, лазеротерапия, гидромассаж), подбор и ношение компрессионных чулок. Пациентам рекомендуется соблюдать диету с пониженным содержанием соли, заниматься лечебной физкультурой, плаванием и скандинавской ходьбой. Из фармакотерапии используются веностимуляторы, ферменты, вазопротекторы и иммуностимуляторы с лимфотропным действием. При питательных язвах и экземе их лечат местно.

При лимфатическом застое необходимо тщательно ухаживать за ногами, чтобы предотвратить развитие лимфангита. Для этого рекомендуется выполнять медицинский аппаратный педикюр, используя специальные средства для гигиенического и лечебного ухода за стопами. После начала грибковой инфекции назначаются противогрибковые препараты и проводится лечение ног противогрибковыми препаратами.

Обоснованием для хирургического лечения застоя лимфы может быть неэффективность комплексной консервативной терапии, прогрессирующий лимфатический отек, наличие выраженного фиброза и деформации лимфатического мешка. Из-за застоя лимфы прибегают к созданию лимфатико-венозного анастомоза, липосакции и микрохирургической дермофасциэктомии.

В случаях первичного лимфатического отека требуется полномасштабная трансплантация тканевого лимфатического комплекса. При тяжелой форме слоновости, исключающей возможность радикальной операции, пораженный участок туннелируется, лимфатическая жидкость отводится к здоровым тканям и проводится абляционное вмешательство.

Прогноз и профилактика

Нелеченный лимфатический отек может привести к дальнейшему отеку лимфоидной ткани, нарушению подвижности конечности и хронической инфекции. Независимо от стадии, на которой диагностирован лимфатический стаз, пациенты должны находиться под наблюдением сосудистого хирурга. Переходное и поддерживающее лечение лимфатического стаза должно быть пожизненным.

Тщательный уход за кожей конечностей, своевременное лечение ран и профилактика инфекций помогут предотвратить нарушения лимфообращения в конечностях. Чтобы избежать компенсаторной недостаточности заболевания, необходимо лечить заболевания почек, сердца и венозных сосудов. Для предотвращения развития послеоперационного лимфатического отека в последние годы в отделениях молочной железы отказались от тотальной диссекции лимфатических узлов при радикальной мастэктомии и ограничились удалением сентинельных лимфатических узлов.